Šum na srcu - najčešće bez panike
Iako je vrlo malo šumova znak srčane patologije, važno je razlikovati fiziološki od patološkog šuma i stvarne mane srca
Šum na srcu u dječjoj dobi jako
je česta pojava. Ipak, najčešće su posrijedi nedužni srčani
šumovi (tzv. fiziološki, bezazleni ili neorganski šumovi), osim u
novorođenačkoj dobi, kad mogu upućivati na srčanu grešku. Samo
2,7 posto svih srčanih šumova u dječjoj dobi rezultat su stečenih
ili prirođenih bolesti srca, a samo u jednog djeteta od troje
koje su uputili liječnici primarne zdravstvene zaštite dječjem
kardiologu nađe se organska bolest srca.
Rezultati dosadašnjih ispitivanja su različiti. Ukupna pojavnost
srčanog šuma u dojenačkoj dobi kreće se između dva i 57 posto, a
kod školske djece između šest i 90 posto. U novorođenačkoj dobi
nađe se prirođena srčana mana u 0,6 do 0,8 posto djece, a u
školskoj u 0,37 do 0,39 posto (u jednog djeteta od 270
pregledanih). Mnogi šumovi otkriju se tijekom sistematskih
pregleda (predškolskih, školskih ili pri upisu na neki sport).
Djeca koja imaju određene simptome, poput probadanja ili bolova u
prsnom košu, otežanog disanja ili čestih plućnih infekcija,
upućuju se na obradu radi isključenja srčane greške.
Tonovi kraći, šumovi dulji
Srčani tonovi i šumovi su zvučni fenomeni koje zapaža ljudsko uho
stetoskopom postavljenim na površinu prsnog koša iznad područja
srca. Srčani tonovi (njih
četiri) kratka su trajanja i nastaju zbog rada valvularnog
aparata srca i protoka krvi kroz pretklijetke i klijetke.
Proizvodi ih naglo usporenje krvne struje u srcu i krvnim žilama,
što dovodi do vibracija srčanih struktura i okolnih tkiva.
Srčani šumovi su dulji, a
nastaju zbog turbulencije krvne struje. Šum se pojavljuje ako je
protok velik, promjer srčane ili žilne strukture malen, a
viskoznost krvi snižena, neovisno o tome postoji li ili ne bolest
krvnožilnog sustava.
Fiziološki i organski
Šum na srcu može biti fiziološki (neorganski, bezazleni) i organski (patološki). U literaturi se još nalazi i naziv fukcionalni šum, pod kojim neki autori podrazumijevaju fiziološki šum, a neki misle da je to podvrsta organskog šuma. U drugu podskupinu ubrajaju se svi šumovi koji su posljedica bolesti koje sekundarno zahvaćaju srce. Takve šumove često susrećemo kod ubrzana rada srca zbog povišene temperature, pojačana rada štitne žlijezde ili jake anemije, dakle u patološkim stanjima s povišenom brzinom strujanja istisnog volumena krvi.
Najčešći fiziološki šum u djece predškolske i školske dobi je
Stillov šum, koji katkad
nestaje u pubertetu, a može ostati i do odrasle dobi. Drugi po
učestalosti je pulmonalni šum,
koji se nalazi u djece s deformacijama prsnog koša. Oba su šuma
sistolička, a dijastolički šumovi uglavnom su patološki (rijetko
fiziološki - u školskog djeteta uz ozbiljnu anemiju ili usporen
rad srca).
Iako je vrlo malo šumova znak srčane patologije, važno je
razlikovati fiziološki od patološkog šuma koji postoji uz stvarne
mane srca, što nije lako. Problem nastaje kod sumnje na mane koje
nemaju gotovo nikakve simptome ili su minimalni (npr.
atrijsko-septalni defekti, prolaps mitralne valvule, hemodinamski
beznačajan ductus Botalli). Međutim, potencijalna šteta koja bi
mogla nastati previdima navedenih dijagnoza nije velika, jer se
ta stanja ili greške ipak otkriju, a da u međuvremenu ne nastanu
trajne posljedice.
Jedan od češćih nefizioloških šumova koji može upućivati na
patološku anomaliju je šum na
vršku srca koji upozorava na
prolaps mitralne
valvule. Prolaps mitralne valvule (PMV) javlja
se u ranoj školskoj dobi (14 posto) i najčešće otkrije pri
sistematskom pregledu. Ukupna pojavnost u djece iznosi od jedan
do 11 posto. Primarni prolaps nastaje kao posljedica primarne
bolesti vezivnog tkiva nepoznatog uzroka, a sekundarno kao
posljedica bolesti vezivnog tkiva poznatog uzroka.
Sindrom PMV-a, osim samog prolapsa, čine i subjektivne smetnje,
kao što su osjećaj probadanja oko srca, strah kod napora i
uzrujavanja ili lupanje srca. Katkad se javljaju i poremećaj rada
srca (aritmije), vrtoglavice, glavobolje i pojačano znojenje.
Većina djece nema nikakvih subjektivnih smetnji. Djeca s PMV-om
su asteničke konstitucije i mršava, a 20 posto ih ima
skoliozu.
Osim auskultacijskog nalaza, jako je važan ehokardiografski nalaz
koji će potvrditi organicitet mitralnog prolapsa. Dijagnostika
uključuje i EKG, iako aritmije nisu česte. Najznačajnije
komplikacije su mitralna insuficijencija i aritmije.
Liječenje u većini slučajeva nije potrebno, osim što roditelje
oboljele djece treba educirati i savjetovati. U slučaju
izloženosti djeteta fizičkim i psihičkim naporima sa subjektivnim
tegobama, preporučuju se niske doze propranolola. Potreba za
operativnim zahvatom je iznimno rijetka. Prije nekih zahvata,
poput vađenja zuba, operacije tonzila ili vegetacija, nužna je
zaštita antibioticima radi sprječavanja bakterijskog
endokarditisa.
Ako nema kratkotrajnih gubitaka svijesti ili supraventrikularne
ili ventrikularne tahikardije, PMV nije zapreka bavljenju
sportom.
Ako postoji neki od tih znakova, treba smanjiti intenzitet na
najnižu razinu. Prognoza djece s PMV-om je odlična i većina
godinama ostaje bez simptoma.
Kako postupiti s djetetom koje ima šum?
Liječnik primarne zdravstvene zaštite (obiteljski liječnik,
pedijatar, specijalist školske medicine) prepoznaje šum kao
fiziološki na temelju poznavanja djeteta, podataka od roditelja i
fizikalnog pregleda. Svaka sumnja da djetetove smetnje upućuju na
organicitet srčanog šuma predstavlja indikaciju za upućivanje
djeteta pedijatriju kardiologu na kardiološki i ehokardiografski
(UZV) pregled te ostale dijagnostičke pretrage. Posljednjih 25 do
30 godina dopler-ehokardiografija omogućila je dijagnostičku
procjenu naravi srčanog šuma, a uvođenje kodiranog protoka u boji
definiranje organskog karaktera šuma za koji se prije mislilo da
je bezazlen.
Glasnoća šuma nije jedini kriterij za patologiju šuma, jer
promjena jačine i osobina već postojećeg šuma može biti važna u
diferencijalnoj dijagnozi. Kako već i najmanja dvojba liječnika u
pravilu izaziva veliku zabrinutost roditelja, treba im objasniti
da dijete s nedužnim srčanim šumom treba smatrati zdravim i da su
mu u tom slučaju dopuštene sve tjelesne aktivnosti te da ne treba
očekivati da će se npr. u pubertetu razviti srčana greška.
Posljedice pogrešaka u procjeni značenja šuma na dječjem srcu
a) ako se bezazleni šum proglasi organskim:
- psihološko opterećenje roditelja i djeteta
- ograničenja fizičkih aktivnosti i izbora zanimanja
- separacija u školi
b) ako se organski (patološki) šum proglasi bezazlenim:
- obično se događa kod djece koja nemaju smetnji, a šum je slabog intenziteta (atrijski septalni defekt, blagi oblici stenotičnih mana, mitralni prolaps)
- nema većih posljedica jer su to uglavnom hemodinamski kompenzirana stanja koja liječnik kad-tad otkrije, a mala je mogućnost nastanka većih oštećenja.
Važnost sistematskih pregleda
Pri redovitom sistematskom
pregledu učenika u petom razredu osnovne škole, fizikalnim
pregledom i auskultacijom srca određivana je učestalost srčanih
šumova. Dio djece poslan je na pregled pedijatru, na čiju su
preporuku upućena na daljnju dijagnostičku obradu
(laboratorijsku, EKG i UZV srca). Djeca su na sistematskom
pregledu bila bez roditelja, stoga je roditeljima naknadno
objašnjena važnost daljnje obrade šuma na srcu, jer nije
očekivati da će 11-godišnjak moći objasniti roditelju da nije
teško bolestan iako mu je otkriven šum na srcu. Uz dobru suradnju
dobili smo i povratnu informaciju o daljnjoj obradi šuma za koji
smo procijenili da nije sa sigurnošću nedužan.
Na uzorku od 927 učenika petih razreda osnovne škole, postotak
srčanih šumova iznosio je 22 posto, i bio je češće otkriven u
dječaka nego u djevojčica. Većina šumova koje smo auskultatorno
otkrili bila je bezazlena, a sumnja na organicitet u određenom
broju slučajeva bila je udružena s određenim, ranije opisanim
subjektivnim smetnjama, na temelju čega je indicirana daljnja
obrada. U vrlo malom postotku (0,8 posto) otkrivena je srčana
mana (PMV) koja nije opasna za život djeteta i uglavnom ne
zahtijeva liječenje.
Sistematski pregled na kojem auskultatorno otkrivamo šum na srcu
veoma je bitan, jer jakost šuma nije uvijek proporcionalna nalazu
UZV-a, tako da nekad i šum manjeg intenziteta može dati pozitivan
nalaz UZV-a, a daljnjom obradom kod djece se otkrije povišen
titar antistreptokoknih antitijela (AST titar) i asimptomatska
streptokokna infekcija koja može oštetiti srce.
Vrlo je važno procijeniti koju djecu poslati na daljnju obradu, a
koju ne, u čemu svakako pomaže višegodišnje iskustvo u
auskultaciji tisuća zdravih srca, uz dobru obiteljsku anamnezu te
uvid u ranije preboljele bolesti i trenutne smetnje.
Iako bezazlene srčane šumove ne treba ni pratiti ni liječiti,
važnost kvalitetna auskultatornog nalaza na srcu je nezamjenjiva,
jer može otkriti i nešto što se ne smije prečuti. Jedan kolega,
dječji kardiolog, rekao je: "To može čuti samo nježno i pažljivo
uho."
Izvor: Ljiljana Podrug, dr. med., spec. školske medicine, Smiljana Podrug, dr. med, spec. školske medicine; Zavod za javno zdravstvo Vukovarsko-srijemske županije, Služba za zaštitu školske djece i mladeži
